viernes, 17 de febrero de 2017

CELULITIS PRESEPTAL


Tengo un sobrino de 13 años que es neutropénico. Ésta es una enfermedad inmunológica que le pone en peligro en las situaciones más mínimas porque su médula no hace las suficientes defensas.
Nada más empezar las vacaciones de verano me manda mi hermana una foto del niño al levantarse por la mañana así:



Me saltan todas las alarmas y le llevo a la consulta de urgencias oftalmológicas donde trabajo (IOA Madrid). Después de una exploración completa  y con el susto de todos, se diagnostica celulitis preseptal. Resultado: hospitalización. ¿Por qué tal inflamación? Pues un simple orzuelo interno que se hizo grande como un garbanzo.

¿Qué es una celulitis preseptal?
Es una inflamación de los tejidos blandos anexos al ojo, por eso se llama también celulitis periorbitaria. Es unilateral, o sea, se produce en un ojo nada más y va acompañada de dolor, inflamación severa, eritema, dolor con el movimiento de los ojos. Suele cursar con fiebre.
Lo primero que hay que hacer es buscar la causa. Generalmente está relacionada con orzuelos, dacriocistitis (inflamación de la glándula lagrimal), sinusitis, o cualquier otra infección que pueda afectar a los tejidos oculares periorbitarios. Se produce por bacterias como Staphylococus aureus, Steptococus pneumoniae, streptococus pyogenes o haemophilus influenzae  que pasan la piel del párpado, que es fina, a través de alguna puerta de entrada, como puede ser una picadura de insecto, una cirugía o una lesión, como en nuestro caso un orzuelo.
Es necesario hacer un TC de órbita y cabeza para descartar algún absceso en el hueso de la órbita que pudiera complicar más las cosas. Por supuesto se tratará con antibiótico y antiinflamatorios  hasta la completa resolución del problema.
Gracias a un diagnóstico rápido no se lió más el asunto. Acabó hospitalizado, por su situación de riesgo por la neutropenia, y  fue necesario un tratamiento intravenoso con antibióticos una semana, y otra más con antibiótico tópico y control durante un mes.
Quiero agradecer desde aquí a todos mis compañeros el apoyo en todos los momentos duros que pasamos con Manuel (mi sobrino) y en ese momento en particular que le dieron una atención inmediata y  en especial a la Dra. Ortiz de Zárate, que lo trató con rápidez y buen criterio.

Escrito por Paloma Luque Morillo.
Dpto. Optometría Clínica Innova Ocular IOA Madrid.

martes, 17 de enero de 2017

CONTROVERSIAS DE LAS LENTES MULTIFOCALES. CONGRESO SEO 2016

Desde el 21 al 23 de Septiembre del pasado año 2016 tuvo lugar el mayor encuentro de la oftalmología nacional que se convoca anualmente en el congreso de la Sociedad Española de Oftalmología, o como se le conoce por sus siglas SEO. Este año se celebraba el 92º CONGRESO SEO de su historia y se ubicó en Málaga. Además de reunir todas las especialidades de oftalmología, el programa de este año estuvo repleto de comunicaciones libres y en poster, investigación, cursos de actualización, casos clínicos y maniobras quirúrgicas de interés; en esta edición se contó con varios simposios patrocinados.

Queremos aprovechar esta entrada para resumir y contar las conclusiones que se sacaron en el simposio titulado "CONTROVERSIAS DE LAS LENTES MULTIFOCALES. Paciente NO ideal. ¿Le pongo una lente multifocal?". Coordinado por el Dr. Francisco Poyales (Director Médico de Innova Ocular IOA Madrid) y patrocinado por MEDICAL MIX.
Lo que hizo tan especial a este simposio fue la novedad del formato: Un cara a cara, en el que dos expertos (uno defendiendo A FAVOR de poner LIOs Multifocales y otro en CONTRA) se enfrentaron en un escenario de debate. Los encuentros fueron de cinco minutos de duración (bajo cronómetro), donde el público fue el protagonista valorando la opinión más acertada, mediante mandos de votación inteligente.  

Los nueve temas controvertidos sobre pacientes "candidatos si o no" al implante con LIOs Multifocales sobre la mesa de debate fueron los siguientes: 

  • 1. PACIENTE CON CATARATA UNILATERAL:
    • Dr. Francisco Argüeso defendió SI a implantar LIOs Multifocales
    • Dr. Gonzalo Bernabéu defendió el NO

Con un 67,3% de los votos de la sala ganó el "SI" al implante de LIOs Multifocales en los casos de catarata unilateral.
  • 2. PACIENTE CON GLAUCOMA CONTROLADO:
    • Dr. Aitor Fernández defendió el SI
    • Dr. Alfredo Castillo defendió el NO 
Con un 51,5% de los votos ganó el "SI" al implante de LIOs Multifocales para los pacientes con glaucoma controlado.

  • 3. PACIENTE CON ALTERACIÓN MACULAR ESTABLE: 
    • Dr. David Adreu defendió el SI
    • Dr. José Luis Bueno defendió el NO

Con el 82% de la votación ganó el "NO" al implante de LIOs Multifocales en los pacientes que sufren de alguna alteración macular estable.

  •  4. PACIENTE CON PSEUDOEXFOLIATIVO ASIMÉTRICO: 
    • Dr. Julio Ortega Usobiaga - SI
    • Dr. Ramón Lorente - NO
Con el 54,8% de los votos ganó el "NO" a los implantes de LIOs Multifocales en los casos de pseudoexfoliativo asimétrico.
  •  5. PACIENTE AMBLÍOPE:
    • Dr. Francisco Poyales - SI
    • Dr. Alberto Villarubia - NO 
 
El 67% de los asistentes al simposio NO implantarían LIOs Multifocales en casos de amblopía




  • 6. PACIENTE POST LASIK:
    • Dr. Fernando Llovet - SI
    • Dr. Federico Alonso Aliste - NO
Ganó el NO al implante con LIOs Multifocales en los pacientes intervenidos de cirugía refractiva.



  • 7. PACIENTE CON FIBROMIALGIA:
    • Dr. García Madrona - SI
    • Dr. Carlos Martín - NO

Con el 50,8% de los votos ganó el "SI" al implante con LIOs Multifocales en los pacientes con Fibromialgia.
  • 8. PACIENTE CON PUPILA GRANDE:
    • Dr. Soler - SI
    • Dr. Joaquín Fernández - NO
Con el 68,9% ganó el "NO" al implante de LIOs Multifocales en pacientes con pupilas grandes.
  • 9. PACIENTE CON QUERATOCONO:
    • Dr. José Alfonso - SI
    • Dra. Victoria de Rojas - NO
Con el 83,9 % de la votación ganó el "NO" al implante de LIOs Multifocales en casos con Queratocono.

De los 9 debates sobre las "CONTROVERSIAS DE LAS LENTES MULTIFOCALES" ¿Cuándo sí  o cuándo no es un buen caso para implantar este tipo de LIOs?, podemos sacar las siguientes conclusiones según las opiniones que vencieron por mayoría entre los asistentes que votaron en el simposio. Los pacientes candidatos para la cirugía con implante de lentes intraoculares multifocales serían aquellos:
  • Con o sin catarata, da igual con que sea unilateral o bilateral. 
  • En los casos de glaucoma, aquellos que lo tengan controlado.
  • Pacientes sin alteraciones maculares, aunque éstas sean estables.
  • Pacientes que no presenten pseudoexfoliativo asimétrico.
  • Pacientes no amblíopes
  • Pacientes no intervenidos de cirugía refractiva previamente.  
  • Pueden ser candidatos aquellos enfermos de fibromialgia, valorando cada caso en particular.
  • Pacientes con pupilas no muy grandes. 
  • Aquellos pacientes que no presenten queratocono.  
De todas formas, hay que puntualizar que estas son solo las conclusiones sacadas entre los asistentes de la sala, pero hay diversidad de opiniones entre los cirujanos con respecto a estas "controversias sobre las LIOs Multifocales y no nos podemos ceñir a un "SI" o un "NO" tajantemente, sino a que la idoneidad de cada paciente depende de la evaluación del caso con sus particularidades, motivaciones, expectativas, pros y contras. 
D.O.O. Esther López Artero
Dpto. Optometría clínica   
 

domingo, 18 de diciembre de 2016

ABERRACIONES ÓPTICAS Y CALIDAD VISUAL



Las aberraciones ópticas se producen cuando un frente de onda alcanza un sistema óptico imperfecto  y es refractado de forma “irregular”. Un sistema óptico perfecto conseguiria que todos los rayos procedentes de una fuente de luz puntual convergieran en un punto focal exacto. Esto no ocurre en el ojo humano, en el cual, el frente de onda alcanza la superficie corneal, refractandose irregularmente, tanto más cuanto mayores sean estas aberraciones. La pupila funciona como un diafragma, de forma que en condiciones de mucha luz (fotópicas) las aberraciones de la córnea tienen menos influencia en la calidad de la imagen proyectada en la retina que en condiciones de poca luz (escotópicas). Por ello la aberrometría depende del diámetro pupilar considerado en la medición. 

TIPO DE ABERRACIONES ÓPTICAS:

Dentro de las aberraciones ópticas, existen las aberraciones de bajo orden y las de alto orden. Las aberraciones de bajo orden son menos importantes en cuanto a términos de calidad visual, puesto que son fácilmente compensables con lentes más simples. Las aberraciones de orden 1 son el Tilt horizontal y vertical. Hacen referencia a la inclinación que sufre un frente de onda al ser refractado por una lente. Se corrige con lentes prismadas.  Las aberraciones de orden 2 son las más conocidas, las aberraciones de desenfoque, que incluyen miopía , hipermetropia, y astigmatismo cartesiano (a favor o en contra de la regla) u oblicua. Son las causantes de los defectos refractivos que se corrigen con gafas o lentes de contacto, o bien mediante cirugía refractiva.

A partir del 3er orden comienzan las aberraciones de alto orden, que son las verdaderamente importantes cuando hablamos de calidad visual, y las responsables de que un paciente aparentemente bien operado, ya sea mediante cirugía queratorrefractiva o mediante implantación de lente intraocular, pueda percibir subjetivamente que su visión no es buena. 
Esta gráfica muestra las aberraciones que se forman cuando un frente de onda de luz atraviesa un ojo con visión imperfecta. Un ojo teóricamente perfecto resultaría como la imagen de arriba representada por un perfil plano libre de aberraciones conocido como piston, que sirve como referencia. (Imagen de Alcon Inc.)

ABERRACIONES ÓPTICAS Y CIRUGÍA REFRACTIVA:

Desde un punto de vista práctico, la aberracion esférica es la más importante para el cirujano refractivo, puesto que cuando se opera a un paciente de miopía mediante técnicas de LÁSER, se va a cambiar la curvatura de la córnea, aplanándola.

La curvatura corneal fisiológica es prolata, más curva en el centro que en la periferia. Este diseño fisiológico de la córnea permite disminuir la aberración esférica positiva, pero aún asi, la córnea sigue teniendo aberración esférica positiva. Cuando se aplana la parte central de la córnea al realizar una cirugía de miopía, la córnea pasa a ser oblata, más plana en el centro que en la periferia, lo cual hace aumentar la aberración esférica positiva. Este aumento en la aberración esférica positiva puede inducir un deterioro en la calidad visual del paciente, sobre todo en condiciones de poca luz en las cuales la pupila está más dilatada.

Por tanto, en pacientes que van a ser operados mediante cirugía refractiva, es fundamental medir antes de la operación el diamétro pupilar en condiciones de poca luz y valorar también cual es la aberracion esférica de la córnea previa, sobre todo en pacientes en los que se va a realizar un tratamiento con una graduación más elevada. En estos casos, al tener que corregir más graduación, se va a eliminar más tejido corneal  y se va a aplanar más la córnea, y por tanto se aumentará más la aberración esférica positiva.

Actualmente los LÁSERES más modernos permiten hacer tratamientos con un perfil más fisiológico, de tal forma que la inducción de aberracion esférica sea menor, además de poder hacer tratamientos guiados por aberrometría, que disminuyan las demás aberraciones de alto orden.

Escrito por Innova Ocular IOA Madrid.
Dr. Ricardo Pérez.
Responsable de la Unidad de Cirugía Refractiva en Innova Ocular IOA Madrid.

domingo, 20 de noviembre de 2016

¿CONOCEMOS EL TEST DE LA REJILLA DE AMSLER?




El test de Amsler es una prueba orientativa, rápida y fácil que evalúa la visión central de la retina. Fue creada en 1945 por el oftalmólogo suizo Marc Amsler (1891- 1968). Se realiza cuando existen sospechas de algún problema macular, fundamentalmente cuando el paciente presenta una disminución de AV, describa alguna distorsión, vea manchas y/o las líneas se ondulen (metamorfopsias). 

La rejilla es un cuadrado de 10 cm de lado con un punto central, este cuadrado a su vez presenta una cuadrícula con cuadros de 5mm de lado. Se pide al paciente que mire al punto central y sin dejar de mirarlo nos comente si ve las cuatro esquinas de la cuadrícula o si hay alguna zona donde vea las líneas onduladas, distorsionadas, zonas sin líneas…… Es una prueba que además de realizarla en consulta, es frecuente que se pida para realizar en casa. Se realiza monocularmente, a una distancia de 30-40 cm, con la adecuada corrección de cerca. 

Esta prueba es muy útil para valorar la visión central, ya pequeños cambios pueden pasar desapercibidos, pero no con la rejilla. Esta situación puede darse en enfermedades como la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), en edema macular de los diabéticos, en altos miopes….


Ejemplo de como vería la rejilla de Amsler un paciente con DMAE: Líneas distorsionadas o metamorfopsias en la zona donde existe la alteración macular.

El Test de Amsler completo consiste en 7 láminas que presentan pequeñas variaciones en la rejilla y elegiremos las necesarias, en función de las alteraciones que presente el paciente, aunque en muchos casos con la realización de la primera lámina es suficiente.


Lámina 1: Es una rejilla blanca sobre fondo negro con un punto de fijación blanco. Es la más utilizada y en muchos casos la única conocida.


Lámina 2: Es similar a la primera lámina, solo que se presenta con dos líneas diagonales. Se utiliza en pacientes con escotoma central.


Lámina 3: Es una rejilla roja sobre fondo negro. Se usa para explorar a pacientes con escotomas de color.

Lámina 4: Es una rejilla que posee puntos blancos (no líneas) sobre fondo negro. Se usa cuando queramos detectar escotomas, es más preciso.

Lámina 5: Es una rejilla con líneas blancas paralelas sobre un fondo negro, y está orientado tanto horizontal como vertical. Se usa para detectar metamorfopsias.


Lámina 6: Similar a la lamina 6, solo que con las líneas paralelas centrales menos separadas. También está diseñado para detectar metamorfopsias. 

Lámina 7: Es similar a la lamina 1 pero con cuadrados más pequeños en el área central de 8º. Nos puede ayudar a detectar cambios sutiles en los estadios iniciales de la enfermedad. 

Escrito por Innova Ocular IOA Madrid
Arantzazu Martínez Amat  
Dpto. Optometría Clínica.